健保のしくみ

保険給付一覧

こんなとき	法定給付	付加給付
健康保険証を使って業務外の病気やけがの治療を受けたとき	療養の給付家族療養費医療費の7割を支給。 ※未就学児童および70～74歳は8割を支給。ただし70～74歳の現役並み所得者は7割支給。	一部負担還元金家族療養費付加金法定給付を除いた自己負担額から１カ月につき、診療１件（同一医療機関）ごとの自己負担額から標準報酬月額53万円以上の場合は40,000円、標準報酬月額53万円未満の場合は25,000円を控除した額を支給。（1,000円未満不支給、1,000円未満の端数切捨て） ※1ヵ月とは月の1日から月末まで診療1件とは、患者1人のレセプト単位となります。
医療費が高額になったとき	高額療養費
医療費が高額になったとき	合算高額療養費同一世帯、同一月内に1人1件につき21,000円を超える自己負担が複数（2件以上）ある場合、世帯合算して自己負担限度額を超えたときに支給。	合算高額療養費付加金法定給付を除いた自己負担の合計額から１人あたり標準報酬月額53万円以上の場合は40,000円、標準報酬月額53万円未満の場合は25,000円を控除した額を支給。（1,000円未満不支給、1,000円未満の端数切捨て）
保険との併用が認められる保険適用外の療養を行ったとき	保険外併用療養費保険との併用が認められる保険適用外の療養を受けたとき、保険適用内診療について医療費の7割を支給。 ※未就学児童および70～74歳は8割を支給。ただし70～74歳の現役並み所得者は7割支給。	法定給付を除いた自己負担額から１カ月につき、診療１件（同一医療機関）ごとの自己負担額から標準報酬月額53万円以上の場合は40,000円、標準報酬月額53万円未満の場合は25,000円を控除した額を支給。（1,000円未満不支給、1,000円未満の端数切捨て）
訪問看護を受けたとき	訪問看護療養費家族訪問看護療養費かかった費用の7割を支給。 ※未就学児童および70～74歳は8割を支給。ただし70～74歳の現役並み所得者は7割支給。	訪問看護療養費付加金家族訪問看護療養費付加金法定給付を除いた自己負担額から１カ月につき、診療１件（同一医療機関）ごとの自己負担額から標準報酬月額53万円以上の場合は40,000円、標準報酬月額53万円未満の場合は25,000円を控除した額を支給。（1,000円未満不支給、1,000円未満の端数切捨て） ※1ヵ月とは月の1日から月末まで診療1件とは、患者1人のレセプト単位となります。
立て替え払いをするとき	療養費家族療養費健康保険証を医療機関に提出できなかったときの医療費や治療用装具代を患者が一時的に立て替えた額について、申請することにより一定の基準額を支給。 ※未就学児童および70～74歳は8割を支給。ただし70～74歳の現役並み所得者は7割支給。	一部負担還元金家族療養費付加金法定給付を除いた自己負担額から１カ月につき、診療１件（同一医療機関）ごとの自己負担額から標準報酬月額53万円以上の場合は40,000円、標準報酬月額53万円未満の場合は25,000円を控除した額を支給。（1,000円未満不支給、1,000円未満の端数切捨て） ※1ヵ月とは月の1日から月末まで診療1件とは、患者1人のレセプト単位となります。
入院時の食費・居住費	入院時食事（生活）療養費食費として1日3食を限度に1食あたり460円を超えた額を支給。65歳以上が療養病床に入院した際は1食あたり460円を超えた額、居住費として1日370円を超えた額を支給。（所得に応じた軽減措置あり）
緊急その他やむを得ない場合の患者の移送費用	移送費家族移送費健康保険組合が算定する基準額の範囲内の実費を支給。
健康保険と介護保険を併用しているとき	高額介護合算療養費 8月1日から翌年7月31日までの1年間に医療と介護にかかった自己負担の合計額が限度額を超えたとき、超過分について自己負担の比率に応じた額を支給。（所得に応じた軽減措置あり）
業務外の病気やけがで会社を休み、給与が支払われないとき	傷病手当金休業一日につき[直近12ヶ月間の標準報酬月額平均額の30分の1]の3分の2相当額 ●支給期間：欠勤4日目から1年6ヶ月（最初の3日間は待期。休業4日目より支給）
出産したとき	出産育児一時金家族出産育児一時金 1児につき一律420,000円を支給。但し、産科医療補償制度に加入していない医療機関等での出産および妊娠22週未満の出産（死産含む）に該当する場合は404,000円を支給。	出産育児一時金付加金家族出産育児一時金付加金 1児につき、120,000円を支給。 ※資格喪失後の請求の場合は、付加給付はありません。
出産したとき	出産手当金休業1日につき[直近12ヶ月間の標準報酬月額平均額の30分の1]の3分の2相当額を出産予定日以前42日（多胎妊娠の場合は98日）、出産日後56日の計98日間（多胎妊娠の場合は154日間）支給。出産日が予定日よりも遅れた場合はその日数分も支給。
亡くなったとき	埋葬料埋葬を行った被扶養者に一律50,000円を支給。 ※埋葬料を受け取る人がいない場合は、埋葬を行った人に埋葬料の範囲内の実費を支給。（埋葬費）家族埋葬料一律50,000円を支給。	埋葬料付加金一律50,000円を支給。埋葬費付加金一律50,000円を支給。家族埋葬料付加金一律50,000円を支給。