こんな時はどうする？

医療費が高額になったとき

医療費の自己負担額が一定額（自己負担限度額）を超えた場合、その超えた額について健康保険組合で算定し、後日、会社へ届出されている給与振込口座へ振込します。（被保険者名義の口座になります。）
被保険者、被扶養者による申請書の提出は必要ありません。
医療機関等からの請求をもとに算定を行うため、振込みの時期は、おおよそ診察を受けた月の3～4か月後になります。
医療機関等からの請求遅れや再審査の申し出がなされた場合は振込みまでにお時間がかかることがあります。
（差額ベッド代や入院時の食事代などは対象外です。）

【70歳未満の自己負担限度額】

区分		一定額（自己負担限度額）	多数回該当
ア.	標準報酬月額83万円以上	252,600円＋（総医療費－ 842,000円）×1％	140,100円
イ.	標準報酬月額53万円～79万円	167,400円＋（総医療費－ 558,000円）×1％	93,000円
ウ.	標準報酬月額28万円～50万円	80,100円＋（総医療費－ 267,000円）×1％	44,400円
エ.	標準報酬月額26万円以下	57,600円	44,400円
オ.	低所得者※	35,400円	24,600円

※市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者

※多数回該当とは、直近12か月以内に既に3回以上高額療養費が支給されている場合、4回目からは自己負担額を軽減する。尚、月が連続している必要はない。転職等により保険者が変わったときには回数の通算はしない。

【70歳以上の自己負担限度額】

適用区分		外来（個人ごと）	外来＋入院（世帯ごと）
現役並み所得者	現役並みⅢ 標準報酬月額83万円以上	252,600円＋（総医療費－842,000）×1％＜多数回該当140,100円＞
	現役並みⅡ 標準報酬月額53万円～79万円	167,400円＋（総医療費－ 558,000円）×1％＜多数回該当93,000円＞
	現役並みⅠ 標準報酬月額28万円～50万円	80,100円＋（総医療費－ 267,000円）×1％＜多数回該当44,400円＞
一般	標準報酬月額26万円以下	18,000円（年間上限144,000円 ※3）	57,600円＜多数回該当44,400円＞
低所得者（住民税非課税）	Ⅱ ※1	8,000円	24,600円
低所得者（住民税非課税）	Ⅰ ※2	8,000円	15,000円

※1 市町村民税非課税である被保険者もしくはその被扶養者等

※2 被保険者及びその被扶養者全員が市町村民税非課税で、所得が一定基準（年金収入80 万円以下等）を満たす人等

※3 外来療養にかかる年間の高額療養費について
基準日（7月31日）時点の所得区分が、一般区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間（前年8月1日～7月31日までの期間）のうち、一般区分または低所得区分であった月の1年間の外来療養の自己負担限度額の合計が144,000円を超えた場合に、その超えた金額を支給します。
計算期間を通じて当健保組合に加入されている場合は、自動的に支払いますので申請は不要です。
計算期間中に保険者が変わられた場合は申請が必要ですので、健康保険組合までご連絡ください。

高額療養費の算定は、（1）各診療月（2）1人ごと（3）各病院ごと（入院・外来別、医科・歯科別など）に行われます。

乳幼児・子ども医療費助成制度などを受けている方

義務教育期間中の方の医療費（家族療養付加金）については、自治体（都道府県や市区町村）でも医療費の自己負担分を助成する「医療費助成制度」を実施している場合があります。
健保組合では自治体の助成との給付金の二重給付を防ぐため、義務教育期間中の方の家族療養付加金は原則自動給付を行っておりません。
医療費が高額になり診療月の4ヵ月後になっても、自治体や健保組合からの給付がない場合、健保組合までご連絡ください。

【高額療養費の計算方法（例）】

■10日間入院した場合の自己負担額はいくら？

標準報酬月額 53万円以上79万円以下

付加給付制度

当組合では療養の給付（家族療養費）、高額療養費（家族高額療養費）が支給される場合に、独自の給付制度（付加給付制度）を設けております。

当組合の給付額

療養の給付（家族療養費）が支給される場合に、病院の窓口で支払った医療費（1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く）から標準報酬月額53万円未満は25,000円、標準報酬月額53万円以上は40,000円を差し引いた額が後日、支給されます（算出額が1,000円未満の場合は不支給。1,000円未満切り捨て）。これを「一部負担還元金（家族療養費付加金）」といいます。
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3～4ヵ月後になります。

限度額適用認定証について

自己負担が限度額を超える場合は、事前に健康保険組合に申請し、認定証の交付を受けておけば、病院での支払いは自己負担限度額までで済みます。

下記の申請方法のうち、どちらかで申請を行ってください。

申請書を提出する場合
「健康保険限度額適用認定証交付申請書」
健保ウェブサイトから電子申請する場合
「電子申請サービス」

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

世帯合算の場合
同一世帯で、1ヵ月に21,000円以上の自己負担が2件以上ある場合は、それらの金額を合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。

【付加給付制度】
当組合では合算高額療養費が支給される独自の給付制度（付加給付制度）を設けております。

●当組合の給付額
合算高額療養費（本人・家族）が支給される場合に、その負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く）から1件あたり、標準報酬月額53万円未満は25,000円、標準報酬月額53万円以上は40,000円を差し引いた額が後日、支給されます（算出額が1,000円未満の場合は不支給。1,000円未満切り捨て）。これを「合算高額療養付加金」といいます。
特定疾病の場合の特例
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払が1ヶ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が上位所得者に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。
特例を受けるためには、健康保険組合に申請し、特定疾病療養受療証の交付を受ける必要があります。